특별교육 신청서

1. 학교 정보

학교명		학교 연락처
담당교사		담당교사긴급번호

2. 학생 정보

성명		성별	□남 □여	보호자 연락처
학년/반				학생연락처
처분결과	□ 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학
□ 학생 및 보호자에 대한 개인정보 제공 및 활용을 동의합니다.(보호자 동의)

3. 특별교육 의뢰 사유

사안개요	※ 학교폭력유형: 신체폭력/성폭력/성희롱/따돌림/언어폭력/기타( )
참고
상기인을 기관에 특별교육이수를 의뢰합니다. 2018년 월 일 학교장: (직인)